Formular Wellness – EMS Wellness Fit xBody Bucuresti

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Nume și prenume *

First

Last

Adresa de e-mail *

Telefon

Localitate

Care este varsta dumneavoastra? *

(ex: 36)

Sex *

Feminin
Masculin

Greutatea ta în KG *

(ex: 75.7)

Rata metabolică bazală

Înălțimea ta în centimetri *

(ex: 162)

Indicele de masă corporală

Cum ai auzit de noi? *

Cine te-a recomandat? *

Ne poti spune sursa?

Starea ta actuală (bifează toate care se aplică) *

Oboseală sau lipsă de energie
Discomfort digestiv (arsuri, crampe, balonări sau constipație)
Dureri de cap/migrene
Insomnii
Hipertensiune
Dureri de spate
Retenție de lichide
Stres
Lipsă de calciu
Alergii/intoleranțe alimentare
Colesterol
Altele

(bifează toate care se aplică)

Altele *

Urmati vreun tratament cu medicamente? *

Detalii medicamentatie *

Incarca o poza cu tine:

Faceți clic sau trageți un fișier în această zonă pentru a încărca.

Asigura-te ca in poza esti incadrat/a in intregime si ca se vad toate formele corporale

În fiecare zi ai

Mic dejun

Ce obisnuiti sa mancati la micul dejun? *

În fiecare zi ai 2 *

Prânz
Cină
Ronțăieli dulci sau sărate între mese
Beau minim 2 l de apă pe zi
Beau cafea
Fumez

(bifează toate care se aplică)

Sunteti o persoana cu un: *

Stil de viata sedentar
Stil de viata moderat
Stil de viata activ
Altele

Alt stil de viata *

Lipsa satisfacției din viața profesional-financiară și neîmplinirile în carieră creează un nivel de stres care ne afectează calitatea vieții și sănătatea. Această evaluare îți permite să apreciezi nivelul actual de satisfacție în acest domeniu.

Sunt mulțumit/ă de nivelul de recunoaștere pe care îl primesc la locul meu muncă?

Sunt satisfăcut/ă de cariera mea actuală?

Sunt mulțumit/ă de nivelul meu actual de câștiguri?

Am un plan lunar de economii?

Am o perspectivă satisfăcătoare de creștere a veniturilor?

Sunt mulțumit/ă de resursele financiare pentru când mă voi pensiona?

Îmi îndeplinesc sarcinile zilnice fără a fi copleșit/ă?

Simt că îmi trăiesc viața din plin?

Sunt mulțumit/ă de timpul pe care îl aloc familiei și prietenilor?

Îmi ajunge timpul liber pentru hobby-uri, sport, lectură, călătorii, dezvoltare personală?

Care este obiectivul tău și ce ai vrea să îmbunătățești? *

Vreau să am mai multă energie
Vreau să îmi întăresc imunitatea
Vreau să slăbesc
Vreau să cresc greutatea
Vreau să îmbunătățesc nutriția pentru activități fizice/sport
Vreau să îmbunătățesc sănătatea
Vreau să îmbunătățesc alimentația
Vreau să îmbunătățesc calitatea tenului
Vreau să îmbunătățesc situația profesional-financiară
Altele

(bifează toate care se aplică)

Alete obiective si inbunatatiri *

Ce ți-ai dori să îmbunătățești prioritar?

De ce este important acest lucru pentru tine? Fii cât mai specific.

Ce se va întâmpla în următorii 10 ani dacă nu schimbi nimic în obiceiurile tale zilnice?

Pe o scara de la 1 la 10 cât ești de motivat/ă să schimbi ceva în rutina ta zilnică pentru a-ți atinge scopurile? *

Incepand de la 1 = Deloc pana la 10 = Foarte.

Doriți să lăsați o recenzie?

Cum ați evalua experiența dvs. cu formularul meu?

Rate 1 out of 5Rate 2 out of 5Rate 3 out of 5Rate 4 out of 5Rate 5 out of 5

Feedback

lăsați de de

Semnătura

Clear Signature

Acord

Sunt de acord ca operatorul să îmi prelucreze, pentru realizarea unei evaluări wellness și recomandarea unui plan nutrițional și de activitate fizică personalizat necesităților și obiectivelor mele, următoarele categorii de date care pot indica starea de sănătate: greutatea, indicele de masă corporală ("IMC"), rata metabolică activă și de bază, insomnia, probleme digestive, dureri, hipertensiune, oboseală/lipsă de energie, lipsă de calciu, consum caloric, efort fizic, necesar zilnic de macronutrienți, probleme de colesterol, stres, măsurători ale circumferințelor.
Sunt de acord să primesc de la operator, la numărul de telefon de mai sus, informații despre evenimente, promoții și programele de nutriție prin diverse canale de comunicare (SMS, aplicații WhatsApp, Telegram).
Sunt de acord să primesc de la operator, la adresa de e-mail de mai sus, informații despre evenimente, promoții și programele de nutriție.
Sunt de acord ca fotografiile pe care le furnizez operatorului și care indică scopul urmărit de mine prin programul de nutriție, să fie făcute publice prin afișarea lor în cadrul comunității online.
Sunt de acord ca fotografiile pe care le furnizez operatorului să fie făcute publice prin afișarea lor pe paginile de Social Media (rețele de socializare) ale operatorului, precum Facebook, Instagram, în vederea promovării conceptului wellness.

Politica de confidentialitate *

* Sunt de acord cu Condiții de Utilizare și Politica de Confidențialitate Acordul.Ro.